SALUD EN ESPIRAL
CONSENTIMIENTO EXPRESO PACIENTES
En aras a dar cumplimiento al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, y siguiendo las Recomendaciones e Instrucciones emitidas por la Agencia Española de Protección de Datos (A.E.P.D.),
SE INFORMA:
Los datos de carácter personal solicitados y facilitados por usted, son incorporados en un fichero de titularidad privada cuyo responsable y único destinatario es Salud en Espiral, responsable Begoña de Cevallos de Diego.
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Solo serán solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente los servicios psicológicos solicitados, pudiendo ser necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos.
Todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad como profesionales de la Salud, con las medidas de seguridad establecidas legalmente, y bajo ningún concepto son cedidos o tratados por terceras personas, físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento paciente, tutor o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuese imprescindible por ley. Una vez finalizado el tratamiento, los datos serán archivados y conservados, durante un periodo de tiempo de 5 años desde la última visita, tras lo cual serán destruidos.
He sido informado de que los datos que facilito serán incluidos en el fichero denominado Pacientes de Salud en Espiral, con la finalidad de gestión del tratamiento psicológico, emisión de facturas, contacto y todas las gestiones relacionadas con el seguimiento de los pacientes, y manifiesto mi consentimiento, para que así se haga.
También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo por escrito a Salud en Espiral con domicilio en la calle General Margallo 22, esc 1 entreplanta A. 28020 Madrid.
Nombre y apellidos: __________________________________________________________________ DNI/ NIE / Pasaporte: _________________________Fecha de nacimiento:______________________ Correo electrónico:___________________________________________________________________ Dirección:___________________________________________________________________________ Teléfono:________________________________ CÓDIGO:____________________________________ Representante legal (menores de edad o incapacitados):_____________________________________ DNI/ NIE/ Pasaporte: ______________________ Expediente No_______________________________
Si NO Autorizo a dar mis datos para poder recibir el tratamiento psicológico solicitado
Si NO Autorizo a recibir información en mi correo electrónico sobre actividades formativas Firmado: Fecha:________/_________/________ página está en construcción.
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